Deklaracja

Zgłoszenie chęci zapisania się do Przychodni Rodzinnej*

Jeśli jesteś naszym Pacjentem, korzystałeś ze świadczeń lekarza pierwszego kontaktu w naszej placówce i musisz kontynuować przyjmowanie leków stałych na receptę - zamów potrzebne leki on-line, bez wychodzenia z domu.

Zamówiona recepta na leki stałe będzie gotowa w ciągu 2 dni robczych, a kod recepty zostanie automatycznie wysłany na Państwa numer telefonu (zgodny z kartoteką). W razie pytań prosimy o kontakt z rejestracją

zmień placówke

wybierz placówke

Twoje dane

Podaj swoje podstawowe dane

Imię

Nazwisko

Nazwisko Rodowe

Data Urodzenia

Płeć Wybierz płeć M K

Numer PESEL

Adres zamieszkania

Numer domu/mieszkania

Kod Pocztowy i miejscowość

Nr. Telefonu

Dokumenty

Dodaj odpowiednie pliki oraz adres mail

W bieżącym roku dokonuje wyboru:

po raz pierwszy

po raz drugi

po raz trzeci

po raz kolejny

Zdjęcia/skany książeczki szczepień (co najmniej jedno)

Maksymalny rozmiar każdego obrazu to 5 MB

Zdjęcie 1

nie wybrano pliku

Zdjęcie 2

nie wybrano pliku

Zdjęcie 3

nie wybrano pliku

Email

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów medycznych, zgodnie z Ustawą z dn.29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (DZ. U. z 2014r. poz.1182 ze zm.)

Akceptuję regulamin